“岳父去年查出腸癌以后，一年治療費用9萬多，經過基本醫保和大病保險報銷后，實際治療費用支出大約3萬元。”提及大病保險，在揚州市蘇北人民醫院腫瘤科病房陪護的邱先生說。

近年來，中國人壽駐蘇分支機構在大病保險業務經辦和醫保基金監管方面持續發力。截至2023年底，中國人壽壽險江蘇省分公司已承保全省36個基本醫療統籌地區的城鄉居民大病保險業務，服務各類參保人群約2200萬人，累計賠付金額達到24億元，惠及人數超過260萬，單筆最高賠付金額超188萬元。

真金白銀減負

“作為政府針對群眾‘看病貴’難題推出的醫療保障制度，大病保險聚焦減輕大病患者高額醫療費用負擔，對困難群體進行傾斜性補償，起付標準降低50%，各報銷段報銷比例提高5個百分點，進一步提升困難人員醫療補償水平。”無錫市醫保基金管理中心副主任李廣介紹，目前無錫市區累計共有66.17萬人次、14.92萬人享受大病保險補助待遇12.28億元，人均補助8110.8元，歷年個人最高補償金額達188.33萬元。

2023年10月，54歲的臧老伯因腹主動脈夾層動脈瘤惡化，在大病保險政策支持下，當年合計花費醫療費用43.42萬元，除去基本醫保報銷的8.57萬元，大病保險又報銷了24.27萬元，大病保險結報率達55.89%，顯著緩解了他的家庭經濟壓力。

臧老伯的故事是大病保險服務的一個縮影。據中國人壽無錫市分公司健康保險部經理助理唐楊介紹，該市參加基本醫療保險的職工和居民自動加入大病保險，無需額外繳費或辦理其他手續，年度內發生的住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用，在經過基本醫保和其他補充保險補償后，剩余個人負擔部分達到一定額度后，可以自動獲得大病保險報銷。

專業團隊服務

“我司連續三屆承辦揚州市城鄉居民大病保險，服務全市5個區（縣）250余萬大病保險參保人群。”中國人壽揚州市分公司副總經理王實介紹，目前公司大病保險項目團隊共有專職服務人員45名，其中包括12名醫學背景人員和一支全省商保行業內為數不多的24人專職醫保核查隊伍，確保大病服務隊伍的專業性和穩定性。“醫保核查團隊不僅在日常工作中發揮了重要作用，還多次代表公司參加國家、省、市組織的醫保基金飛行檢查和審計工作，通過信息化稽核篩查出違規金額80余萬元，展現專業實力的同時有效維護了醫保基金安全。”

此外，中國人壽揚州市分公司還積極參與揚州市、縣（區）醫保基金監管項目，以市醫保政策為依托，通過大數據精準定位分析，制定詳盡篩查規則，有效識別違規數據。2023年，居民醫保病案審核實現了對全市187家醫療機構全覆蓋檢查，合計篩查違規金額7600余萬元，有效遏制大病患者醫療費用不合理增長，切實減輕大病保險患者費用負擔，緩解‘因病致貧、因病返貧’情況發生。

服務提質拓面

“體檢中心檢查項目安排得井井有條，現場還有多名服務人員引導，檢查過程中各科室醫生耐心解釋，沒有任何引導增項檢查和建議住院的行為，設備也比以往的服務機構更先進了。”清早，在中國人壽揚州市分公司二樓體檢中心，一位參加體檢的市民說道。

今年以來，中國人壽揚州市分公司建設體檢中心并主動參與“揚州市級65周歲以下退休職工免費體檢項目”，為當地退休職工提供優質的健康管理服務。據現場工作人員介紹，中心還提供異常體檢結果重大陽性預警服務，第一時間安排專人通知并進行后續隨訪。

“在推進大病保險工作過程中，公司不斷創新經辦服務模式，持續提升經辦服務水平，以滿足無錫市民日益增長的多元化、個性化需求”。中國人壽無錫市分公司健康保險部大病保險業務主管錢煒介紹，隨著醫保經辦服務向醫療機構延伸，目前無錫市已有20家醫療機構成功建立醫保服務站，打通基層醫療和醫保服務的“最后一公里”。在此過程中，公司派駐服務站的大病保險服務人員憑借專業、高效、貼心的服務，多次收到參保人員及家屬的感謝信和表揚信，贏得廣泛贊譽和高度認可。（周潔）

來源：中國人壽壽險江蘇省分公司

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